生死時(shí)速

——記一個(gè)車禍患者的搶救治療體會(huì)

患者XXX，女性，38歲，2012年4月26日被一輛大型貨車直接碾壓下半身，傷后迅速由“120”急診送入我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）?；颊邍?yán)重休克，血壓已經(jīng)測(cè)不到，生命垂危。自骨盆以下廣泛撕裂、組織腫脹，會(huì)陰部開放損傷，創(chuàng)口流血不止，雙下肢自大腿上段開始廣泛形變、畸形、皮膚套脫，肌肉、骨骼外露粉碎，所見外露肌肉組織大部撕裂絞碎喪失組織活性，并廣泛活動(dòng)性出血。損傷異常嚴(yán)重，慘不忍睹，生命懸于一線。每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都在急速進(jìn)行各項(xiàng)搶救措施，心中都在暗暗的喊著加油！快！快！快！在這個(gè)生死攸關(guān)的時(shí)刻，耽擱哪怕是一分一秒，就可能導(dǎo)致一個(gè)生命的隕落。只有在這種時(shí)，你才體會(huì)得到，為什么說“時(shí)間就是生命”的感覺！

整個(gè)院前急救和院內(nèi)搶救在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指揮協(xié)調(diào)下形成了一條生命的綠色通道。傷者被送入ICU病房后經(jīng)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科等多科會(huì)診協(xié)作，在緊急建立靜脈通道，輸血、補(bǔ)液抗休克的同時(shí)，骨科方松清主任帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員迅速分組止血和手術(shù)救治，經(jīng)過2個(gè)多小時(shí)手術(shù)，病人終于呈現(xiàn)出一點(diǎn)點(diǎn)生命的曙光。

針對(duì)此種類型損傷，有必要對(duì)疾病做出簡(jiǎn)要介紹說明：1）骨盆多處粉碎性骨折失血量巨大、組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，同時(shí)合并尿道、直腸損傷。在早期，失血性休克是導(dǎo)致患者死亡的直接因素，即使度過早期休克關(guān)，中晚期因組織損傷、壞死引起的感染關(guān)難以控制，也是能造成死亡的好發(fā)因素，可謂預(yù)后極其兇險(xiǎn)。該患者不僅僅是單純骨盆骨折，骨盆碎裂不穩(wěn)定，骨折斷端鋒利由內(nèi)向外將左側(cè)會(huì)陰部腹股溝區(qū)戳破，形成開放傷口，出血不止，簡(jiǎn)單壓迫根本無法止血。是骨盆骨折中損傷最嚴(yán)重的類型。2）雙下肢毀損合并骨盆平面以下組織嚴(yán)重?cái)D壓傷，損傷組織已壞死無組織活性。嚴(yán)重?cái)D壓傷輕則致畸致殘，重則短時(shí)間內(nèi)即可造成肝、腎、循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致死亡。因?yàn)閺V泛壞死的組織所產(chǎn)生的毒素被人體吸收，可導(dǎo)致心臟停搏，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。另外，該患者損傷平面之高（達(dá)骨盆水平），程度之重（雙側(cè)下肢從大腿上段水平以下幾乎整個(gè)下肢組織失去活性，外形看就象兩條冒著血的空皮囊，完全喪失正常組織形態(tài)）均是臨床存活病例中極其罕見的。

在搶救治療中，最關(guān)鍵的是迅速對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷，做出手術(shù)治療方案及搶救預(yù)案，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，現(xiàn)場(chǎng)辦公協(xié)調(diào)，組織由骨科、普外、泌尿外科、神經(jīng)外科、ICU、婦產(chǎn)科、麻醉科、輸血科各職能科室科主任到場(chǎng)緊急會(huì)診協(xié)作，患者已命懸一線，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，為求九死一生中搶救寶貴的生命，院主管領(lǐng)導(dǎo)親自與患者家屬溝通，對(duì)當(dāng)時(shí)嚴(yán)重的病情狀況及極大的死亡可能做出客觀說明，表明了院方愿為救治生命冒風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行手術(shù)以期實(shí)施有效救治的積極態(tài)度，最終說服患者家屬同意配合實(shí)施手術(shù)治療計(jì)劃，在輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)于當(dāng)日晚在全麻下對(duì)患者緊急實(shí)施了雙下肢大腿中上段高位截肢手術(shù)，并會(huì)同婦科同時(shí)執(zhí)行會(huì)陰部開放創(chuàng)口清創(chuàng)縫合手術(shù)，閉合開放損傷創(chuàng)面達(dá)到有效止血目的。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍手術(shù)期患者一共輸注了血漿3150ml、紅細(xì)胞47個(gè)單位及血小板、冷沉淀等其他血制品，總共相當(dāng)于一萬多毫升血液。這種情況在臨床救治中是極其罕見的。

在第一次截肢手術(shù)后，患者一直在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施后續(xù)搶救治療、觀察，相關(guān)科室執(zhí)行每日的組織查房。骨科會(huì)同ICU病房負(fù)責(zé)專業(yè)治療處置。經(jīng)過臨床有效救治，患者血壓等生命體征終于逐步恢復(fù)平穩(wěn)。但由于患者組織挫傷嚴(yán)重截肢后殘端組織部分壞死感染，雖經(jīng)過每日的大面積換藥，但嚴(yán)重的組織損傷仍致使下肢殘端有過多量的感染性分泌物生成，每次換藥都在整個(gè)房間的惡臭中進(jìn)行?；颊叱掷m(xù)高熱不退，呈現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)。此種病情變化及發(fā)展可能再次導(dǎo)致患者喪失生命，這是挽救患者生命的第二個(gè)關(guān)口。骨科再次主持?？朴懻?，制定綜合治療方案，組織骨科醫(yī)療組于4月30日、5月8日兩次在全麻下行雙下肢殘端擴(kuò)創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流手術(shù)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5、6個(gè)小時(shí)，術(shù)后醫(yī)生都有虛脫的感覺。辛勤的勞動(dòng)換來的是術(shù)后患者病情最終得到了有效的控制，創(chuàng)面感染及全身性感染現(xiàn)象逐步好轉(zhuǎn)，治療效果顯著。

轉(zhuǎn)回普通病房后，在長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的治療過程中，工作量巨大，單單就換藥情況，每次時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，面對(duì)創(chuàng)面的惡臭與大量感染性膿性分泌物，醫(yī)生需在炎熱的季節(jié)身穿隔離衣，戴口罩帽子近距離為患者采取有效的處置。換完一次藥，醫(yī)生渾身上下沒有一處不被汗水滲濕，由于長(zhǎng)時(shí)間彎腰狀態(tài)，每次工作完成都會(huì)感覺腰部脹痛、直不起腰。一個(gè)月的超重負(fù)荷工作最終換來的是創(chuàng)面感染消退，肉芽生長(zhǎng)良好，最終達(dá)到植皮閉合創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)。5月25日，在燒傷科會(huì)同指導(dǎo)下，完成了大面積的殘端植皮手術(shù)，植皮成活率在90%以上。后期的治療，順利、完滿。目前患者一般情況已完全恢復(fù)正常，后期只需安裝假肢功能訓(xùn)練。

反觀患者整個(gè)醫(yī)療過程，除去醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平高與相關(guān)醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)與專業(yè)素養(yǎng)好等諸多因素不說，給我們醫(yī)務(wù)工作者帶來的還有更深層次的體會(huì)與感觸。首先，對(duì)于急診、重癥搶救患者，需要的不僅僅是某一個(gè)?？频闹委熍渲?，往往需要的是多科室、多專業(yè)技術(shù)的綜合性協(xié)作。而整體醫(yī)療水平是否能在醫(yī)療救治過程中真正發(fā)揮出有效的作用，造福于患者，真正起決定的因素應(yīng)該是醫(yī)療資源的協(xié)作執(zhí)行力，換句話說是各個(gè)醫(yī)療單元的組織、動(dòng)員、配合協(xié)調(diào)能力。這就需要醫(yī)院從上到下有一個(gè)完善的組織、實(shí)施、人員調(diào)配機(jī)制，讓優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的優(yōu)化組合在日常的工作中就培養(yǎng)磨合出一整套完善的預(yù)案，各個(gè)環(huán)節(jié)上的人都能本著醫(yī)者仁心的職業(yè)操守盡職盡責(zé)、都能依附完善的流程機(jī)制爭(zhēng)分奪秒各自施救、都能思路清晰、主次分明、不拖沓推諉、不延誤時(shí)機(jī)，相信將會(huì)有更多不該逝去的生命留在我們周圍、感恩世界。同時(shí)這也是所有醫(yī)者最崇高的成就感。其次，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的另一方，患者及家屬的信心與態(tài)度、理解與信任也是在醫(yī)療救治活動(dòng)中扮演著舉足輕重的重要作用的。在生命垂危之時(shí)、在巨大病痛折磨之下，該名女性患者以常人不能企及的毅力、珍惜生命的求生欲望展現(xiàn)了人類的頑強(qiáng)，讓所有人為之動(dòng)容側(cè)目并發(fā)自內(nèi)心地尊重；患者家屬自始自終的親情關(guān)懷及對(duì)醫(yī)務(wù)工作者治療上的全面信任與尊重讓所有醫(yī)者更加感受到了生命的珍貴，更能體會(huì)到救死扶傷的重?fù)?dān)責(zé)任，讓關(guān)鍵治療上的實(shí)施更能有效地執(zhí)行，讓后期的順利康復(fù)成為最終的必然。所以說，好人自當(dāng)有好報(bào)、和諧社會(huì)靠大家。人盡其心其責(zé)，物盡其能其用，多一分憐憫仁愛，多一份人文關(guān)懷，這個(gè)社會(huì)何愁不充滿仁愛，充滿幸福！

(骨科供稿)